ΙΑΤΡΙΚΟ & ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ

    ΜΕΡΟΣ Α: ΒΑΣΙΚΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

    1. Ονοματεπώνυμο*

    2. Ημερομηνία γέννησης*

    3. Φύλο*

    4. Email*

    5. Τηλέφωνο*

    ΠΗΓΗ ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗΣ

    Πώς μας βρήκατε;*

    Αν άλλο, παρακαλώ διευκρινίστε:

    ΜΕΡΟΣ Β: ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ & ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ (ΑΝΑ ΣΥΣΤΗΜΑ)

    1. Μεταβολικό & Ορμονικό Σύστημα

    1. Έχετε διαγνωστεί με διαβήτη;

    Αν ναι, πότε;

    2. Έχετε προδιαβήτη ή αντίσταση στην ινσουλίνη;

    3. Έχετε ιστορικό υποθυρεοειδισμού;

    4. Έχετε ιστορικό υπερθυρεοειδισμού;

    5. Έχετε ανεξήγητη αύξηση ή απώλεια βάρους;

    6. Έχετε τριχόπτωση, ξηρό δέρμα ή ευαισθησία στο κρύο;

    7. Έχετε ταχυκαρδία ή υπερδραστηριότητα;

    8. Ευαισθησία σε κρύο ή ζέστη;

    2. Καρδιαγγειακό Σύστημα

    9. Έχετε υπέρταση;

    10. Έχετε υπόταση;

    11. Έχετε υψηλή χοληστερίνη;

    12. Έχετε ιστορικό αρρυθμίας;

    13. Νιώθετε δύσπνοια ή πόνο στο στήθος;

    14. Έχετε ιστορικό εμφράγματος;

    3. Νευρικό Σύστημα & Ενέργεια

    15. Νιώθετε συχνά κόπωση;

    16. Ξυπνάτε κουρασμένοι;

    17. Νιώθετε "θολούρα" (brain fog);

    18. Δυσκολεύεστε με συγκέντρωση ή μνήμη;

    19. Έχετε πονοκεφάλους ή ημικρανίες;

    20. Έχετε αϋπνία ή διαταραχές ύπνου;

    21. Κοιμάστε πάνω από 9 ώρες και νιώθετε κουρασμένοι;

    4. Αναπνευστικό Σύστημα

    22. Έχετε άσθμα ή αλλεργική βρογχίτιδα;

    23. Έχετε χρόνιο βήχα ή φλέγμα;

    24. Παθαίνετε συχνά λοιμώξεις του αναπνευστικού;

    25. Έχετε ιστορικό πνευμονίας;

    5. Πεπτικό Σύστημα

    26. Έχετε ιστορικό δυσανεξιών τροφών;

    Αν ναι, ποιες;

    27. Έχετε ιστορικό προβλημάτων στο στομάχι;

    28. Νιώθετε φούσκωμα μετά τα γεύματα;

    29. Νιώθετε ότι η πέψη σας είναι αργή;

    30. Παράγετε αέρια ή ήχους εντέρου μετά το φαγητό;

    31. Έχετε κενώσεις λιγότερο από μία φορά την ημέρα;

    32. Έχετε διάρροια ή ακανόνιστες κενώσεις;

    33. Εναλλάσσεστε μεταξύ δυσκοιλιότητας και διάρροιας;

    34. Νιώθετε ατελή κένωση;

    35. Έχετε ναυτία ή έμετο;

    36. Έχετε κακοσμία στόματος;

    37. Έχετε σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (IBS);

    38. Έχετε ελκώδη κολίτιδα ή νόσο Crohn;

    39. Έχετε διαγνωστεί με σύνδρομο "διαρρέοντος εντέρου" (leaky gut);

    6. Δέρμα & Αποτοξίνωση

    41. Έχετε προβλήματα με το δέρμα;

    42. Αλλαγές σε δέρμα ή τρίχες;

    43. Έχετε ακμή ενηλίκων ή τριχόπτωση;

    44. Ιδρώνετε εύκολα ή καθόλου;

    45. Δυσανεξία σε αποσμητικά ή αρώματα;

    46. Έχετε κυτταρίτιδα ή κατακράτηση υγρών;

    47. Δυσκολία στην ανοχή τοξινών;

    7. Μυοσκελετικό Σύστημα

    48. Πόνοι σε αρθρώσεις ή μυϊκοί πόνοι;

    49. Πόνοι σε αυχένα ή πλάτη;

    50. Φλεγμονές αρθρώσεων;

    51. Ξυπνάτε κουρασμένοι/σφιχτοί;

    52. Έχετε ιστορικό τραυματισμών ή χειρουργείων;

    Αν ναι, λεπτομέρειες:

    53. Εργάζεστε χειρωνακτικά ή έχετε έντονη σωματική καταπόνηση;

    8. Ανοσοποιητικό & Αυτοάνοσα

    54. Παθαίνετε συχνά ιώσεις, κρυολογήματα ή φαρυγγίτιδες;

    55. Έχετε διαγνωστεί με κάποιο αυτοάνοσο;

    Αν ναι, ποιο;

    56. Έχετε ιστορικό long COVID ή post-viral κόπωσης;

    57. Έχετε αλλεργίες (τροφικές, αναπνευστικές, δερματικές);

    Αν ναι, ποιες;

    58. Έχετε ευαισθησία σε φάρμακα ή χημικές ουσίες;

    9. Γεννητικό & Ουροποιητικό
    Α. Κοινό σε άνδρες και γυναίκες

    59. Έχετε πόνο ή αίσθημα καύσου κατά την ούρηση;

    60. Έχετε συχνουρία (πάνω από 8x/ημέρα ή νύχτα);

    61. Έχετε ιστορικό ουρολοιμώξεων;

    Αν ναι, πόσες φορές τον χρόνο;

    62. Έχετε ακράτεια ούρων ή ακούσιες απώλειες;

    63. Έχετε αίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης;

    64. Παρατηρείτε αλλαγή στο χρώμα ή την οσμή των ούρων;

    65. Έχετε ιστορικό λίθων νεφρού/ουροδόχου κύστης;

    66. Έχετε ιστορικό σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων (ΣΜΝ);

    Αν ναι, ποια;

    Β. Γυναίκες

    67. Ποια είναι η ηλικία πρώτης περιόδου (εμμηναρχής);

    68. Ο κύκλος σας είναι σταθερός (25–35 ημέρες);

    69. Έχετε πόνους περιόδου (δυσμηνόρροια);

    70. Έχετε προεμμηνορρυσιακά συμπτώματα (PMS); Ποια;

    71. Έχετε αιμορραγίες εκτός κύκλου ή μετά από σεξουαλική επαφή;

    72. Έχετε ιστορικό κύστεων ωοθηκών, ινομυωμάτων ή ενδομητρίωσης;

    73. Είστε σε περιεμμηνόπαυση ή εμμηνόπαυση; Από ποια ηλικία;

    74. Έχετε εξάψεις, ξηρότητα κόλπου ή αλλαγές στη libido;

    75. Έχετε ιστορικό αποβολών, πρόωρων γεννήσεων ή υπογονιμότητας;

    76. Έχετε περάσει εγκυμοσύνη;

    Αν ναι, πόσες εγκυμοσύνες και πόσα κιλά βάλατε σε κάθε μία;

    78. Έχετε παιδιά; Πόσα;

    Γ. Άνδρες

    79. Έχετε προβλήματα στύσης ή πρόωρη εκσπερμάτιση;

    80. Έχετε αλλαγή στη libido ή στη σεξουαλική επιθυμία;

    81. Έχετε πόνο ή αίσθημα βάρους στους όρχεις ή στη βουβωνική χώρα;

    82. Έχετε αίσθημα δυσφορίας ή πίεσης κατά την εκσπερμάτιση;

    83. Έχετε ιστορικό προστατίτιδας ή υπερπλασίας προστάτη;

    84. Έχετε αλλάξει πρόσφατα τη συχνότητα ή την ποιότητα της στύσης;

    85. Έχετε κάνει έλεγχο PSA ή υπερηχογράφημα προστάτη; Πότε;

    10. Νευρικό & Νοητικό Σύστημα

    86. Έχετε συχνούς πονοκεφάλους ή ημικρανίες;

    87. Έχετε αίσθημα "θολούρας" ή δυσκολία συγκέντρωσης (brain fog);

    88. Νιώθετε συχνά αφηρημένοι ή με μειωμένη μνήμη;

    89. Έχετε διαταραχές στην προσοχή ή υπερκινητικότητα (ADHD-like);

    90. Έχετε σωματική ένταση (π.χ. τρέμουλο, σφίξιμο);

    91. Νιώθετε συχνά "νευρικοί", σε εγρήγορση χωρίς λόγο;

    92. Έχετε ευαισθησία σε θόρυβο, φως ή έντονα ερεθίσματα;

    11. Ψυχοσυναισθηματικό Σύστημα

    93. Νιώθετε άγχος, υπερδιέγερση ή πανικό;

    94. Έχετε ιστορικό κατάθλιψης ή έντονης θλίψης;

    95. Έχετε συναισθηματικές μεταπτώσεις ή ευερεθιστότητα;

    96. Νιώθετε υπερβολικό στρες στην καθημερινότητά σας;

    97. Έχετε αισθήματα ματαιότητας, έλλειψης σκοπού;

    98. Νιώθετε ενοχές, ντροπή ή αυτοκριτική συνεχώς;

    99. Νιώθετε "burnout" ή χρόνια συναισθηματική κόπωση;

    100. Έχετε ιστορικό κρίσεων πανικού ή ψυχιατρικής αγωγής;

    12. Γενικά – Ιατρικά

    101. Έχετε ιστορικό καρκίνου;

    102. Κάνατε ποτέ χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία;

    103. Λαμβάνετε αντισυλληπτικά ή ορμονικά φάρμακα;

    104. Λαμβάνετε φαρμακευτική αγωγή μακροχρόνια;

    Αν ναι, ποια;

    ΜΕΡΟΣ Γ: ΔΙΑΤΡΟΦΗ & ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ

    1. Τύπος Διατροφής

    1. Έχετε ακολουθήσει δίαιτα αδυνατίσματος τα τελευταία 2 χρόνια;

    2. Έχετε σημαντικές διακυμάνσεις βάρους;

    Αν ναι, μεταξύ ποιων κιλών;

    3. Ακολουθείτε συγκεκριμένο τύπο διατροφής; (π.χ. keto, vegan, fasting)

    4. Έχετε δοκιμάσει ποτέ κετογονική δίαιτα;

    5. Έχετε κάνει αποτοξινώσεις / juice cleanses / fasting;

    6. Ακολουθείτε θρησκευτικό ή ιδεολογικό διατροφικό μοτίβο;

    7. Ποιο ήταν το χαμηλότερο και υψηλότερο βάρος σας ως ενήλικας και σε ποια ηλικία;

    2. Συνήθειες Γευμάτων

    8. Πόσα γεύματα τρώτε συνήθως την ημέρα;

    9. Παραλείπετε τακτικά το πρωινό;

    10. Τρώτε αργά το βράδυ (μετά τις 9 μ.μ.);

    11. Τρώτε μπροστά από οθόνες (TV, κινητό, υπολογιστή);

    12. Μασάτε καλά το φαγητό σας;

    13. Νιώθετε κορεσμό μετά τα γεύματα ή τρώτε υπερβολικά;

    14. Τσιμπολογάτε συχνά κατά τη διάρκεια της ημέρας;

    3. Ποιότητα Διατροφής

    15. Τρώτε συχνά έτοιμα / επεξεργασμένα τρόφιμα;

    16. Καταναλώνετε φρέσκα φρούτα καθημερινά;

    17. Τρώτε λαχανικά σε κάθε γεύμα;

    18. Καταναλώνετε προϊόντα ολικής άλεσης;

    19. Τρώτε συχνά κόκκινο κρέας;

    20. Τρώτε ψάρι ή θαλασσινά τουλάχιστον 2x/εβδομάδα;

    21. Πίνετε φρέσκους χυμούς ή smoothies;

    22. Αγοράζετε βιολογικά προϊόντα;

    23. Πόσο συχνά καταναλώνετε γλυκά, αρτοσκευάσματα ή σνακ;

    4. Ποτά & Υγρά

    24. Πόσα λίτρα νερό πίνετε καθημερινά;

    25. Πίνετε καφέ;

    Αν ναι, πόσους φλιτζάνια/ημέρα;

    26. Καταναλώνετε ενεργειακά ή αναψυκτικά με ζάχαρη/γλυκαντικά;

    27. Πίνετε αλκοόλ;

    Αν ναι, πόσες φορές/εβδομάδα;

    28. Πίνετε βότανα ή αφεψήματα;

    5. Ευαισθησίες & Ανοχή

    29. Έχετε κάνει ποτέ τεστ δυσανεξίας ή γαστρεντερικές εξετάσεις;

    30. Έχετε ευαισθησία στη γλουτένη;

    31. Έχετε ευαισθησία στη λακτόζη ή γαλακτοκομικά προϊόντα;

    32. Έχετε γνωστές τροφικές αλλεργίες ή δυσανεξίες;

    33. Έχετε παρατηρήσει τροφές που προκαλούν ενόχληση;

    Αν ναι, ποιες;

    6. Συμπληρώματα

    34. Παίρνετε τακτικά συμπληρώματα διατροφής;

    35. Έχετε λάβει ποτέ ενδοφλέβια βιταμίνες (IV drips);

    36. Συμβουλεύεστε επαγγελματία για συμπληρώματα ή τα επιλέγετε μόνοι σας;

    37. Τι τύπους συμπληρωμάτων παίρνετε (βιταμίνες, μέταλλα, προβιοτικά);

    7. Σχέση με το Φαγητό

    38. Έχετε ιστορικό επεισοδίων υπερφαγίας ή ελέγχου τροφής;

    39. Επιθυμείτε γλυκά ή υδατάνθρακες σε συγκεκριμένες ώρες;

    40. Νιώθετε ενοχές μετά από κάποια γεύματα;

    41. Τρώτε όταν είστε αγχωμένοι, λυπημένοι ή κουρασμένοι;

    42. Έχετε ιστορικό ανορεξίας ή βουλιμίας;

    ΜΕΡΟΣ Δ: LIFESTYLE

    1. Ύπνος

    1. Κοιμάστε αρκετά (7–8 ώρες);

    2. Ο ύπνος σας είναι καλής ποιότητας (χωρίς διακοπές);

    2. Σωματική Δραστηριότητα

    3. Κινείστε/ασκείστε τακτικά;

    4. Πόσες ώρες κάθε μέρα κάθεστε;

    3. Άγχος & Lifestyle

    5. Πόσο άγχος νιώθετε καθημερινά;

    6. Χρησιμοποιείτε οθόνες πριν τον ύπνο;

    7. Έχετε wellness rituals (π.χ. journaling, sauna, περπάτημα);

    8. Περνάτε χρόνο στη φύση;

    9. Νιώθετε ότι ζείτε με σκοπό/νόημα;

    ΜΕΡΟΣ Ε: ΑΣΚΗΣΗ & ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

    1. Κανονική Άσκηση

    1. Ασκείστε τακτικά;

    2. Στοιχεία Άσκησης

    2. Πόσες φορές/εβδομάδα;

    3. Τι είδους άσκηση κάνετε;

    4. Πόση ώρα διαρκεί κάθε συνεδρία;

    5. Πώς νιώθετε μετά την άσκηση;

    6. Έχετε ιστορικό υπερπροπόνησης ή τραυματισμών;

    ΜΕΡΟΣ ΣΤ: ΓΕΝΕΤΙΚΟ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

    Οικογενειακό Ιστορικό (Συγγενείς Α' βαθμού)

    1. Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2;

    2. Καρδιακή νόσος ή υπέρταση (<60 ετών);

    3. Εγκεφαλικό ή θρόμβωση;

    4. Αυτοάνοσα νοσήματα (π.χ. Hashimoto, SLE, Ρευματοειδής Αρθρίτιδα);

    5. Alzheimer ή άλλες άνοιες;

    6. Καρκίνος (οποιοδήποτε είδος);

    Αν ναι, ποιο;

    7. Υψηλή χοληστερίνη/οικογενής υπερλιπιδαιμία;

    8. Κατάθλιψη, άγχος ή ψυχιατρική διάγνωση;

    9. Οστεοπόρωση ή σοβαρή αρθρίτιδα;

    10. Παχυσαρκία ή μεταβολικό σύνδρομο;

    11. Υπογονιμότητα ή ενδομητρίωση;

    12. Μακροβιότητα (>90 ετών);

    Αν ναι, ποιος/ποιοι;

    ΜΕΡΟΣ Ζ: ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ & ΣΤΟΧΟΙ

    1. Ποιοι είναι οι κορυφαίοι στόχοι υγείας/σώματος σας; (μέχρι 3)

    2. Ποια είναι τα κύρια εμπόδια για την επίτευξη των στόχων σας;